Av. Comtoise - Inscription

ATTENTION : un seul formulaire par équipe.
Pour les mineurs : autorisation parentale à joindre.
L'inscription pour la randonnée se fera sur place.

La personne inscrite en 1er équipier est considérée comme le correspondant de l'équipe.

Inscription pour le grand raid (6 heures)	oui non (*)	en compétition	oui non (*)
Inscription pour le raid court (4 heures)	oui non (*)	en compétition	oui non (*)

Collation si inscription raid hors compétition	oui non (*)
*( rayez la mention inutile)**

	Premier équipier	Deuxième équipier
Nom
Prénom
Né(e) le
Sexe
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
E-Mail
Téléphones
Télécopie
Portable
pour licenciés FFCO uniquement
Club
N° licence
prêt possible pour les non licenciés FFCO
N° SPORTident

Pour le raid montagne, les participants non titulaires d'une licence sportive en cours de validité pour la compétition doivent OBLIGATOIREMENT
joindre à l'inscription un certificat médical de non contre-indication à la pratique des raids montagne en compétition datant de moins d'un an au jour de la course,
ou le présenter à l'accueil de la course.

Le départ ne sera pas autorisé si cette condition n'est pas remplie.

Pour les compétiteurs licenciés :

	un visa médical doit figurer sur votre licence
	à défaut, veuillez présenter un certificat médical.

Imprimez ce formulaire (2 pages), et adressez le à
ADORR
7, rue de Loisy F-25000 BESANÇON
accompagné de votre règlement par chèque à l'ordre de ADORR.

TARIF D'INSCRIPTION "AVENTURE COMTOISE" PAR ÉQUIPE :
(ce prix comprend la collation)

	GRAND RAID	Prix unitaire	Nombre	Sous-total
TARIF POUR TOUS SAUF ÉTUDIANTS	Équipe de 2, jusqu'au 18/06/2012 (1)	32,00 €	__	,00 €
	Équipe de 2, après le 18/06/2012 (1)	40,00 €	__	,00 €
	Réduction par licencié FFCO (2) (joindre la photocopie de la licence)	3,00 €	__	- ,00 €
	Réduction par équipier jeune (- de 20 ans) (2)	2,00 €	__	- ,00 €
TARIF SPÉCIAL ÉTUDIANTS	Équipe de 2 étudiants, jusqu'au 18/06/2012 (1)	16,00 €	__	,00 €
TARIF SPÉCIAL ÉTUDIANTS	Équipe de 2 étudiants, après le 18/06/2012 (1)	20,00 €	__	,00 €
	1 : cachet de la poste faisant foi 2 : réductions cumulables	*****	TOTAL	,00 €

	RAID COURT	Prix unitaire	Nombre	Sous-total
TARIF POUR TOUS SAUF ÉTUDIANTS	Équipe de 2, jusqu'au 18/06/2012 (1)	24,00 €	__	,00 €
	Équipe de 2, après le 18/06/2012 (1)	30,00 €	__	,00 €
	Réduction par licencié FFCO (2) (joindre la photocopie de la licence)	3,00 €	__	- ,00 €
	Réduction par équipier jeune (- de 20 ans) (2)	1,00 €	__	- ,00 €
TARIF SPÉCIAL ÉTUDIANTS	Équipe de 2 étudiants, jusqu'au 18/06/2012 (1)	12,00 €	__	,00 €
TARIF SPÉCIAL ÉTUDIANTS	Équipe de 2 étudiants, après le 18/06/2012 (1)	16,00 €	__	,00 €
	1 : cachet de la poste faisant foi 2 : réductions cumulables	*****	TOTAL	,00 €

RANDONNÉE ORIENTATION POUR TOUS

Inscription sur place : 2€ par personne

Demi-tarif pour les étudiants et les licenciés (FFCAM, FFCO, FFME et FFR)

Imprimé le