ATTENTION : un seul formulaire par équipe.

FORMULAIRE SPECIAL "COURSES AU SCORE"

La personne inscrite en 1er équipier est considérée comme le correspondant de l'équipe.
Les randonneurs inscriront le nom du responsable dans la colonne du premier équipier.

Premier équipier

Deuxième équipier

Nom
Prénom
Né(e) le
Sexe
Adresse
Code Postal
Ville
Pays
E-Mail
Téléphones
Télécopie
Portable
pour licenciés FFCO uniquement
Club
N° licence  
Vous avez un n° SPORTIDENT : précisez le ci-dessous, pour les autres : prêt sur place
N° SPORTident
  • Pour les participants non licenciés  :
    • une assurance est incluse dans le prix d'inscription.
    • vous devrez présenter à l'accueil de la course, un certificat médical
      de non contre-indication à la pratique de la randonnée sportive de montagne
       datant de moins d'un an au jour de la course.
  • Imprimez ce formulaire, et adressez le à
    ADORR - 7 RUE DE LOISY 25000 BESANÇON
    accompagné de votre règlement par chèque    .
    et des photocopies des licences ou des certificats médicaux

TARIF D'INSCRIPTION OMM - RAID COMPÉTITION (6 et 7 août 2016) PAR ÉQUIPE :
(ces tarifs comprennent le repas du dimanche 7 août 2016 après la course)
 Économisez 5€ en vous inscrivant en ligne sur le site (en anglais) : http://www.fabian4.co.uk/default.aspx?EventID=1432

entourer UN SEUL choix
parmi les 3 durées proposées		 long (5h30 + 5h30 = 11h)

Prix unitaire
le tarif s'applique par équipe de 2 compétiteurs.

Nombre

Sous-total
moyen (4h30 + 4h30 = 9h)
court (3h30 + 3h30 = 7h)
Équipe jusqu'au 25/07/2016 inclus (1) 85,00 €  __ ,00 €  

Équipe du 26/07 au 01/08/2016 inclus (1)

100,00 €   __ ,00 €  

Équipe après le 01/08/2016 (1)

115,00 €   __ ,00 €  
les deux réductions (par personne) suivantes peuvent être cumulées
Réduction par licencié FFCO (2) - 5,00 €   __ -    ,00 €  
Réduction par équipier jeune (16-20 ans) - 10,00 €   __ -    ,00 €  

1 : cachet de la poste faisant foi
2 : joindre la photocopie de la licence

*****

 TOTAL ,00 €  



TARIF D'INSCRIPTION "EPREUVE D'UN JOUR" (7 août 2016) PAR ÉQUIPE :
(ces tarifs comprennent le repas du dimanche 7 août 2016 après la course)

RAID COMPÉTITION

Prix unitaire
le tarif s'applique par équipe de 2 compétiteurs.

Nombre

Sous-total
Équipe jusqu'au 25/07/2016 inclus (1) 50,00 €  __ ,00 €  
Équipe du 26/07 au 01/08/2016 inclus (1) 60,00 €  __ ,00 €  

Équipe après le 01/08/2016 (1)

70,00 €   __ ,00 €  
les deux réductions (par personne) suivantes peuvent être cumulées
Réduction par licencié FFCO (2) - 4,00 €   __ -    ,00 €  
Réduction par équipier jeune (16-20 ans) - 5,00 €   __ -    ,00 €  

1 : cachet de la poste faisant foi
2 : joindre la photocopie de la licence

*****

 TOTAL ,00 €  



TARIF D'INSCRIPTION RANDONNÉE POUR TOUS PAR PERSONNE (7 août 2016)
(ces tarifs  ne comprennent pas de collation à l'arrivée)
(Tous les noms des participants doivent apparaître, faire des copies)

RANDONNÉE POUR TOUS (inscription sur place)

Prix unitaire
le tarif s'applique par personne.

Nombre

Sous-total
Dimanche 07/08/2016      
Par personne non licenciée 3,00 €   __ ,00 €  
Réduction par adhérent FFCAM, FFCO, FFME, FFRP - 1,00 €   __ -    ,00 €  
Gratuit pour les jeunes de moins de 14 ans accompagnés

*****

 __

*****

 

*****

 TOTAL ,00 €  

Nous nous engageons à respecter le règlement des raids montagne et les conditions d'inscription portées sur ce bulletin.
Fait à ________________________________________

 

Signature des 2 équipiers ou de tous les randonneurs

 
Le ____ / ____ / 201_

  Imprimé le